FORMAT SURAT KETERANGAN BERDOMISILI DESA COWET KEC.BALAI BATANG TARANG KAB. SANGGAU

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA COWET

KECAMATAN BALAI

Alamat: Jalan Keramat Ria Mak Injang Cowet 78563

                                                                                                                                                           

                                                                                   

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474 /       / Pem

Kepala Desa Cowet Kecamatan Balai,Kabupaten Sanggau menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

          Nama                            : Apin

          Tempat Tgl Lahir           : 08 Maret 1963

          Status                           : Telah meninggal

          Jenis Kelamin                : laki-laki

          Alamat sebelumnya       : Dusun Mungguk Tawak  Desa  Cowet Kec. Balai

                                                  Kabupaten Sanggau

         

KETERANGAN

a.     Bahwa yang namanya tersebut di atas semasa hidupnya memang benar berdomisili di wilayah kami di Dusun Mungguk Tawak  Desa Cowet Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau.

b.     Bahwa yang namanya tersebut di memang benar telah meninggal dunia

c.      Surat keterangan berdomisili ini dibuat berdasarkan untuk keperluan Almarhum Saparudin.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya  untuk dapat di ketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                       DI BUAT DI              : COWET

                                                                       PADA TGL                : 24 mei 2012

       Kepala Desa Cowet

                                                                            

                  AGUS

 www.fauzanponsel.blogspot.com