ekorahmanto: SURAT KETERANGAN BERDOMISILI DESA KEBADU KEC.BALAI,KAB.SANGGAU PROV. KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA KEBADU

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 205/KBD/IX2012

Kepala Desa Kebadu, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : MARLO

2. Tempat tgl lahir : Semiak, 7 April 1986

3. Jenis kelamin : Laki - Laki

4. Alamat : Dusun Calong Desa Kebadu

Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.

5. Agama : Protestan

6. Pekerjaan : Petani

7. Status Perkawinan : Sudah kawin

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk Dusun Calongn

Desa Kebadu, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan surat ini sebagai pengganti

Identitasnya

4. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Kebadu 9 Oktober 2012

An Kepala Desa Kebadu

D A F I T

Nip: 197011072009 061002

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/172/K-PEM.

Kepala desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : SUDIN, S.Ag

2. Tempat tanggal lahir : Mak kawing,11 Maret 1964

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : RT 01 Mak kawing, Dusun Mak kawing,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Katolik

6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS).

7. Golongan Darah : AB.

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 01 Mak kawing,

Dusun Mak kawing, Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan masa berlaku KTPnya sudah habis, dan KTPnya masih

Dalam proses di Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil Sanggau, Surat ini sebagai

Pengganti identitasnya.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 07 Nopember 2011

.Kepala Desa Makkawing

A C U N G, S.Pd.Ind

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/173/K-PEM.

Kepala desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : AVENG

2. Tempat tanggal lahir : Keranyi,10-07-1979

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Alamat : RT 05 Munggu Lumut, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Kristen

6. Pekerjaan : Petani/Pekebun

7. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 05 Munggu Lumut,

Dusun Munggu Lumut, Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan Surat ini sebagai Pengganti

Identitasnya.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 10 Nopember 2011

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 140/175/K-UMUM.

Kepala Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ASENG

2. NIK : 6103122808770001

3. Tempat tanggal lahir : Sepantun, 28-08-1977

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Alamat : Dusun Munggu Lumut, Desa Mak kawing,

Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.

6. Agama : Kristen :

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.

2. Bahwa yang bersangkutan memiliki Kebun Karet Unggul Seluas 1,5 Hektar yang sudah

mulai disadap dengan Penghasilan perhari 14 Kg bersihnya, maka di Perkirakan

Penghasilan PerBulannya kurang Lebih Rp. 4.000.000,00.

3. Bahwa Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan.

Demikianlah Surat Keterangan Penghasilan ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Penghasilan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 14 Nopenber 2011

An.Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

NIP. 19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 140/210/K-UMUM.

Kepala Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ASENG

2. NIK : 6103122808770001

3. Tempat tanggal lahir : Sepantun, 28-08-1977

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Alamat : Dusun Munggu Lumut, Desa Mak kawing,

Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.

6. Agama : Kristen :

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.

2. Bahwa yang bersangkutan memiliki Kebun Karet Unggul Seluas 1,5 Hektar yang sudah

mulai disadap dengan Penghasilan perhari 14 Kg bersihnya, maka di Perkirakan

Penghasilan PerBulannya kurang Lebih Rp. 4.000.000,00.

3. Bahwa Surat Keterangan Penghasilan ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan.

Demikianlah Surat Keterangan Penghasilan ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Penghasilan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 14 Nopenber 2011

An.Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

NIP. 19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/210/K-PEM.

Kepala desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : PURYANTI

2. Tempat tanggal lahir : Suakmansi, 05-05-1982

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Alamat : RT 02 Tamang, Dusun Mak Kawing,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Katolik

6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

7. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 02 Tamang,

Dusun Mak kawing, Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan Surat ini sebagai Pengganti

Identitasnya.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 6 Desember 2011

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/211/K-PEM.

Kepala desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ANIR, S.Th

2. Tempat tanggal lahir : Tampalaas, 21-11-1964

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Alamat : RT 02 Tamang, Dusun Mak Kawing,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Kristen

6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

7. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

Bahwa yang bersangkutan KTPnya sedang dalam proses di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Sanggau.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 06 Desember 2011

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / 212 / K-PEM.

Kepala Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : BAMBANG

2. Tempat tanggal lahir : Sebual, 01-07-1971

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : RT 03 Sebual, Dusun Mak Kawing,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Kristen

6. Pekerjaan : Petani / Pekebun

7. Status Perkawinan : Kawin

8. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 03 Sebual,

Dusun Mak kawing, Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan Surat ini sebagai Pengganti

Identitasnya.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 08 Desember 2011

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / 231 / K-PEM.

Kepala Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ROGINI

2. Tempat tanggal lahir : Saange, 23-2-1977

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : RT 03 Sebual, Dusun Mak Kawing,

Desa Mak kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Katolik

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Status Perkawinan : Kawin

8. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 03 Sebual,

Dusun Mak kawing, Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan Surat ini sebagai Pengganti

Identitasnya.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 22 Desember 2011

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / 05 / K-PEM.

Kepala Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : KERISNO

2. Tempat tanggal lahir : Batu Ampar, 6 Mei 1995

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : RT 07 Batu Ampar, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Kristen

6. Pekerjaan : Belum Bekerja

7. Status Perkawinan : Belum Kawin

8. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 07 Batu Ampar,

Dusun Munggu Lumut, Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, karena belum cukup umur dan Surat ini

Sebagai Pengganti Identitasnya

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Makkawing, 9 Januari 2012

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / 06 / K-PEM.

Kepala Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : JAMAL

2. Tempat tanggal lahir : Batu Ampar, 9 Agustus 1993

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Alamat : RT 07 Batu Ampar, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 5. Agama : Kristen

6. Pekerjaan : Belum Bekerja

7. Status Perkawinan : Belum Kawin

8. Golongan Darah : -

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 07 Batu Ampar,

Dusun Munggu Lumut, Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, dan Surat ini Sebagai Pengganti

Identitasnya

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari yang

Bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Mak kawing, 9 Januari 2012

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

Nip.19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / 07 / K-PEM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mak kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau menerangkan :

Nama lengkap : MATIUS
NIK : 6103120303730001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Munggu Lumut, 03-03-1973
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen
Alamat : RT 05 Munggu Lumut, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten

Sanggau

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 9 Januari 2012
Pukul : 04.00 WIBA
Bertempat di : RT 05 Munggu Lumut, Dusun Munggu Lumut , Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau
Sebab kematian : Sakit Kecelakaan pada Malam 1 Januari 2012

Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama lengkap : SABINUS ALDO
NIK : -
Tempat tanggal lahir : Munggu Lumut, 26-7-1986
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kebadu, Desa Kebadu,

Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

Hubungan pelapor dengan yang meninggal dunia adalah Adik kandung yang bersangkutan

Demikianlah surat keterangan kematian ini kami buat. Semoga surat keterangan kematian ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Mak kawing, 9 Januari 2012 An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

NIP. 19781107 201001 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA MAK KAWING

KECAMATAN BALAI

Alamat : Jalan Raya Batang Tarang – Tayan 78563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / 17 / K-PEM.

Kepala Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan Barat, menerangkan bahwa :

1. Nama : ARKULANUS

2. NIK : 610312080587000

3. Tempat tanggal lahir : Munggu Lumut, 08-05-1987

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Alamat : RT 05 Munggu Lumut, Dusun Munggu Lumut,

Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai,

Kabupaten Sanggau 6. Agama : Katolik

7. Pekerjaan : Petani

8. Golongan Darah : O

9. Status Perkawinan : Kawin

K E T E R A N G A N

1. Bahwa yang bersangkutan memang benar-benar penduduk RT 05 Munggu Lumut,

Dusun Munggu Lumut, Desa Mak Kawing, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau

2. Bahwa yang bersangkutan tidak memiliki KTP, KTPnya masih dalam proses di Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil Sanggau.

3. Bahwa surat keterangan domisili ini dibuat berdasarkan keterangan dari

yang bersangkutan

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan. Semoga Surat Keterangan Domisili ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Mak kawing, 16 Januari 2012

An. Kepala Desa Makkawing

Sekretaris Desa Mak kawing

H A R I U S

NIP.19781107 201001 1 005

ekorahmanto

Sabtu, 30 Maret 2013

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI DESA KEBADU KEC.BALAI,KAB.SANGGAU PROV. KALIMANTAN BARAT

Tidak ada komentar:

Posting Komentar