FORMAT SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DESA COWET KEC.BALAI BATANG TARANG KAB. SANGGAU

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA COWET

KECAMATAN BALAI

Alamat: Jalan Keramat Ria Mak Injang Cowet 78563

                                                                                                                                                           

                                                                                   

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 474 /  81  / Pem

            Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Cowet Kecamatan Balai,Kabupaten Sanggau dengan ini  menerangkan bahwa :

Nama                                       :           ANYI

Nik                                          :           610312.060692.0002

Tempat Tanggal Lahir             :           Gempar 6 Agustus 1995

Jenis Kelamin                          :           Perempuan

Status                                      :           Belum Kawin

Agama                                     :           Katolik

Pekerjaan                                 :           Pelajar

Alamat                                                :           Dusun              :  Cowet

                                                           Desa                :  Cowet

                                                           Kecamatan      :  Balai

                                                           Kabupaten       :  Sanggau

         

KETERANGAN

a.       Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar berdomisili di wilayah kami di Dusun Cowet  Desa Cowet Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau.

b.      Bahwa yang namanya tersebut di atas sepengetahuan kami Kepala Desa Cowet memang benar masyarakat kurang mampu ( berpenghasilan dibawah rata-rata ).

c.       Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan yang tersebut diatas yaitu keperluan Sekolah ( untuk Bea Siswa) .

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya  untuk dapat di ketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                           DI BUAT DI                       : COWET

                                                                           PADA TGL                         : 09 -9- 2012

       Kepala Desa Cowet

                                                                                               

                  AGUS

www.fauzanponsel.blogspot.com