Selasa, 26 Maret 2013

FORMAT SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DESA COWET KEC.BALAI BATANG TARANG KAB. SANGGAU


PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
PEMERINTAH DESA COWET
KECAMATAN BALAI
Alamat: Jalan Keramat Ria Mak Injang Cowet 78563
                                                                                                                                                           
                                                                                   

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
No :  474 /69 /KDC/ Pem  

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Cowet Kecamatan Balai,Kabupaten Sanggau dengan menerangkan bahwa :

Nama                                       :  ACIN
NIK                                         :  610312.170889.0001
Tempat Tanggal Lahir             :  Sanggau , 17 Agustus 1989
Jenis Kelamin                          :  Laki-Laki
Status                                      :  Belum Kawin
Agama                                     :  Katolik
Pekerjaan                                 :  Swata
Alamat                                     : RT                 : 
  Dusun            :  Mungguk Mayang
                                                 Desa              :  Cowet
                                                 Kecamatan    :  Balai
                                                 Kabupaten     :  Sanggau
         


KETERANGAN

a.       Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar penduduk  Dusun Mungguk mayang Desa Cowet Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau.
b.      Yang teresebut namanya diatas sepengetahuan kami Kepala Desa Cowet berkelakuan baik,belum pernah menjalani hukum Adat didaerah setempat  ,maupun Hukum Pidana .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya  untuk dapat di ketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




                                                                           DI BUAT DI                       : COWET
                                                                           PADA TGL                         : 23 Juli 2012

       Kepala Desa Cowet
                                                                                               




                  AGUS

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar