FORMAT SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DESA COWET KEC.BALAI BATANG TARANG KAB. SANGGAU

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

PEMERINTAH DESA COWET

KECAMATAN BALAI

Alamat: Jalan Keramat Ria Mak Injang Cowet 78563

                                                                                                                                                           

                                                                                   

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

No :  474 /69 /KDC/ Pem  

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa Cowet Kecamatan Balai,Kabupaten Sanggau dengan menerangkan bahwa :

Nama                                       :  ACIN

NIK                                         :  610312.170889.0001

Tempat Tanggal Lahir             :  Sanggau , 17 Agustus 1989

Jenis Kelamin                          :  Laki-Laki

Status                                      :  Belum Kawin

Agama                                     :  Katolik

Pekerjaan                                 :  Swata

Alamat                                     : RT                 : 

  Dusun            :  Mungguk Mayang

                                                 Desa              :  Cowet

                                                 Kecamatan    :  Balai

                                                 Kabupaten     :  Sanggau

         

KETERANGAN

a.       Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar penduduk  Dusun Mungguk mayang Desa Cowet Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau.

b.      Yang teresebut namanya diatas sepengetahuan kami Kepala Desa Cowet berkelakuan baik,belum pernah menjalani hukum Adat didaerah setempat  ,maupun Hukum Pidana .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya  untuk dapat di ketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                           DI BUAT DI                       : COWET

                                                                           PADA TGL                         : 23 Juli 2012

       Kepala Desa Cowet

                                                                                               

                  AGUS