SURAT
PERNYATAAN IZIN DARI ORANG TUA
Nomor : / /
/ / 2012
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama : ANTONIUS ADUS
2.
Umur : 52
Tahun
3.
Agama : Katolik
4.
Pekerjaan : Petani
5.
Alamat : RT : 01
Dusun : Cowet
Desa : Cowet
Kecamatan : Balai
Kabupaten : Sanggau
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya
adalah benar-benar orang tua kandung dari anak saya yang bernama :
1.
Nama : ANASTASIA LENTET
2.
Tempat Tanggal Lahir : Cowet, 29 Juni 1978
3.
Jenis Kelamin : Perempuan
4.
Agama : Katolik
5.
Pekerjaan :
Urusan Rumah Tangga
6.
Alamat : RT : 01
Dusun :
Cowet
Desa : Cowet
Kecamatan : Balai
Kabupaten : Sanggau
KETERANGAN :
Bahwa saya selaku orang tua dari anak
tersebut tidak berkeberatan atas maksud dan tujuan anak saya untuk menikah dan
sekaligus saya memberikan Izin menikah tersebut.
Demikian Surat pernyataan dari orang tua
ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cowet, 12 Juni 2012
|
|
|
|
|
|
|
|
Mengetahui :
|
|
Yang membuat Pernyataan
Orang Tua
ANTONIUS ADUS
|
KEPALA DESA COWET
KECAMATAN BALAI
AGUS
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar