PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KECAMATAN
BALAI
KANTOR
KEPALA DESA EMPIRANG UJUNG
Alamat : Jalan Aswin No.01 Empirang Ujung
SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
Nomor : 140 / /KD-EU / / 2012
Yang bertanda tangan dibawah in Kepala Desa Empirang Ujung, Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, dengan ini menerangkan bahwa :
I.
Suami
Nama : ANSAH
Tempat
Tanggal Lahir : Tamang , 9 April 1981
Jenis
Kelamin : Laki-Laki
Status : Sudah Kawin
Agama : Katolik
Pekerjaan : Petani
Status
Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga
Alamat : RT : Ajo
Dusun : Kantut
Desa : Empirang Ujung
Kecamatan :
Balai
Kabupaten : Sanggau
II.
Istri
Nama : URSILA
Tempat
Tanggal Lahir : Angan Limau, 20 September 1980
Jenis
Kelamin : Perempuan
Status : Sudah Kawin
Agama : Katolik
Pekerjaan : Urusan Rumah Tangga
Status
Dalam Keluarga : Istri
Alamat : RT : Ajo
Dusun :
Kantut
Desa : Empirang Ujung
Kecamatan : Balai
Kabupaten : Sanggau
KETERANGAN :
1.
Bahwa yang tersebut diatas memang
benar penduduk RT.Ajo Dusun Kantut ,Desa Empirang Ujung , Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.
2.
Yang tersebut diatas memang
benar sepengetahuan kami Kepala Desa Desa Empirang Ujung, memang benar
masyarakat kami yang berdomisili
diwilayah kami
3.
Yang tersebut diatas memang
benar pasangan Suami Istri .
4.
Istri saudara ANSAH atas nama URSILA memang benar telah melahirkan
seorang bayi pada hari Rabu, tanggal 6
Juni 2012 ,pukul 05.00 Wib, yang bernama PAULINA.
Demikian Surat Keterangan melahirkan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya ,untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
.
Empirang Ujung, 7 Juli 2012
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:
|
KEPALA DESA EMPIRANG UJUNG
KECAMATAN BALAI
PETRUS MAEH
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar