Sabtu, 30 Maret 2013

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN DESA HILIR KEC.BALAI,KAB.SANGGAU PROV. KALIMANTAN BARAT

                                    KODE : F- 2.01
Pemerintah Kab / kota  : Sanggau
Kecamatan                  : Balai :                           
Desa / Kelurahan          : Hilir
             FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
           Yang bertand tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MARDAN
NIK : 6103120205620001
Pekerjaan  : PNS
Aalamat : Dusun Hulu
:
Hubungan dengan si bayi : Pengurus Desa
          Melaporkan bahwa telah lahir  :
Pada hari : Rabu
Tanggal   24 OKTOBER  2012
Pukul  : 01.35 Wiba
Bertempat di : Batang Tarang
Jenis Kelahiran  : Tunggal  
Nama ** ) : DEVI WULANDARI
Jenis Kelamin ** ) : Perempuan
Anak Ke  : 2 ( Dua )
          Dari sorang Ibu
Nama lengkap   RIATIN
NIK :610312560686.0002
Tanggal lahir /umur : 26 Tahun
Kewarganegaraan  : Indonesia
Pekerjaan  : URT
Alamat : Dusun Sembatu
        ISTRI DARI :
Nama Lengkap  : AGUS MULYADI
NIK  : 610312200176.0001
Tanggal Lahir / umur  : 36 Tahun.
Kewarganeraan : Indonesia
Pekerjaan  : Wiaswasta
Alamat  : Dusun Sembatu
Saksi I :
Nama lengkap  :MAYATI
NIK :
Alamat  : Dusun Sembatu
Saaksi II :
Nama lengkap  : NASIRIN
NIK :
Alamat : Dusun Sembatu
Terlampir disertakan persyaratan -persyaratan sebagai berikut :
1.Surat kelahiran dari penolong kelahiran.
2.Surat keterangan Kelahiran dari Kelurahan / Desa.
34.KTP dan Kartu Keluarga orang tua ( FC.Dilegalisasi
4Buku Nikah / Akte Perkawinan orang tua ( FC. Dileglisasi )
5. Data saksi-saksi ( 2 Orang Saksi )
6…………………………………………
   Batang Tarang,6 Nopember  2012
Pelapor,
(         MARDAN       )
* ) Coret yang tidak perlu
** ) Aapabila jenis kelahiran kembare tuliskan nama-nama yang diberikan kepada bayi kembar secara
     berurutan dan jenis kelamin dari masing -masing bayi tersebut.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar