FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN DESA HILIR KEC.BALAI,KAB.SANGGAU PROV. KALIMANTAN BARAT

KODE : F- 2.01

Pemerintah Kab / kota  : Sanggau

Kecamatan                  : Balai

:

Desa / Kelurahan          : Hilir

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertand tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

: MARDAN

NIK

: 6103120205620001

Pekerjaan

: PNS

Aalamat

: Dusun Hulu

:

Hubungan dengan si bayi

: Pengurus Desa

Melaporkan bahwa telah lahir

:

Pada hari

: Rabu

Tanggal

24 OKTOBER  2012

Pukul

: 01.35 Wiba

Bertempat di

: Batang Tarang

Jenis Kelahiran

: Tunggal

Nama ** )

: DEVI WULANDARI

Jenis Kelamin ** )

: Perempuan

Anak Ke

: 2 ( Dua )

Dari sorang Ibu

Nama lengkap

RIATIN

NIK

:610312560686.0002

Tanggal lahir /umur

: 26 Tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: URT

Alamat

: Dusun Sembatu

ISTRI DARI

:

Nama Lengkap

: AGUS MULYADI

NIK

: 610312200176.0001

Tanggal Lahir / umur

: 36 Tahun.

Kewarganeraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiaswasta

Alamat

: Dusun Sembatu

Saksi I

:

Nama lengkap

:MAYATI

NIK

:

Alamat

: Dusun Sembatu

Saaksi II

:

Nama lengkap

: NASIRIN

NIK

:

Alamat

: Dusun Sembatu

Terlampir disertakan persyaratan -persyaratan sebagai berikut :

1.Surat kelahiran dari penolong kelahiran.

2.Surat keterangan Kelahiran dari Kelurahan / Desa.

34.KTP dan Kartu Keluarga orang tua ( FC.Dilegalisasi

4Buku Nikah / Akte Perkawinan orang tua ( FC. Dileglisasi )

5. Data saksi-saksi ( 2 Orang Saksi )

6…………………………………………

Batang Tarang,6 Nopember  2012

Pelapor,

(         MARDAN       )

* ) Coret yang tidak perlu

** ) Aapabila jenis kelahiran kembare tuliskan nama-nama yang diberikan kepada bayi kembar secara

berurutan dan jenis kelamin dari masing -masing bayi tersebut.