Selasa, 26 Maret 2013

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN DESA EMPIRANG UJUNG KEC.BALAI BATANG TARANG KAB. SANGGAU


UNTITLED.JPGPEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KECAMATAN BALAI
KANTOR KEPALA DESA EMPIRANG UJUNG
Alamat : Jalan Aswin No.01 Empirang Ujung
 


SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN
                                          Nomor :   140    /        /KD-EU  /       / 2012

Yang bertanda tangan dibawah in Kepala Desa Empirang Ujung,  Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau, dengan ini menerangkan bahwa :

I.                    Suami
Nama                                     :  ANSAH
Tempat Tanggal Lahir                        :  Tamang , 9 April 1981
Jenis Kelamin                         :  Laki-Laki
Status                                     :  Sudah Kawin
Agama                                    :  Katolik
Pekerjaan                               :  Petani
Status Dalam Keluarga                       :  Kepala Rumah Tangga
Alamat                                   :  RT                :  Ajo
 Dusun                       :  Kantut
                                                  Desa             :  Empirang Ujung
                                                  Kecamatan    :  Balai
                                                  Kabupaten    :  Sanggau
II.                 Istri

Nama                                     :  URSILA
Tempat Tanggal Lahir                        :  Angan Limau, 20 September 1980
Jenis Kelamin                         :  Perempuan
Status                                     :  Sudah Kawin
Agama                                    :  Katolik
Pekerjaan                               :  Urusan Rumah Tangga
Status Dalam Keluarga                       :  Istri
Alamat                                   :  RT                :  Ajo
 Dusun                       :  Kantut
                                                  Desa             :  Empirang Ujung
                                                  Kecamatan    :  Balai
                                                  Kabupaten    :  Sanggau

KETERANGAN :

1.      Bahwa yang tersebut diatas memang benar penduduk RT.Ajo Dusun Kantut ,Desa Empirang Ujung ,  Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau.
2.      Yang tersebut diatas memang benar sepengetahuan kami Kepala Desa Desa Empirang Ujung, memang benar masyarakat kami  yang berdomisili diwilayah kami
3.      Yang tersebut diatas memang benar pasangan Suami Istri .
4.      Istri saudara ANSAH  atas nama URSILA memang benar telah melahirkan seorang bayi  pada hari Rabu, tanggal 6 Juni 2012 ,pukul 05.00 Wib, yang bernama PAULINA.

Demikian Surat Keterangan melahirkan ini kami buat dengan sebenar-benarnya ,untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



.

               Empirang Ujung, 7 Juli 2012








 :

KEPALA DESA EMPIRANG UJUNG
KECAMATAN BALAI




PETRUS MAEH



Tidak ada komentar:

Posting Komentar