Batang
Tarang, 14 Januari 2011
Kepada
Yth
: Bapak Bupati Sanggau
Cq. Camat Balai
Di
Batang
Tarang
Lamp : 1 Berkas
Perihal : Mohon Ijin Membangun
Yang
bertanda tanagan dibawah ini :
- Nama :
HANS HERVIANTO
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat Tinggal : RT.06RW.04 Dusun Melaban Desa Hilir
Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau
Dengan ini
mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya memberikan
Bangunan
tersebut akan dipergunakan untuk rumah permanen tingkat Dua ( 2 ) yang
terletak
diatas tanah :
-
Hak atas tanah :
HAK Milik No. 552
-
Nama Pemegang Hak : HENDRA GUNAWAN
- No. Sertifikat :
552 :
-
Letak tanah di :
RT.01 RW.01 Dusun Sembatu Desa Hilir Kec. Balai
Adapun
bahan-bahan bangunan yang dipergunakan sebagai berikut :
-
Pondasi :
Semen beton
-
Rangka badan :
Semen beton
-
Rangka atap :
Kayu Klas II
-
Dinding :
Plaster Semen
-
Lantai :
Cor semen beton
Dengan
Lantai :
- Lantai Dasar : M2
- Lantai I :
96
M2
- Lantai II :
96
M2
Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
Berikut
:
1. Foto
Copy KTP
2. Foto
Copy Tanda lunas PBB
3. Foto
copy Hak atas tanah ( Sertifikat, SKT, Akte Jual Beli ) disyahkan Kepala Desa
dan
Camat khususnya untuk
tanah yang berstatus Hak Milik Adat.
4. Surat
Kuasa yang disyahkan oleh Notaris atau Pamong Praja serendah rendahnya Camat
Bagi mereka yang
mendapatkan kuasa khusus untuk mendirikan bangunan
5. Gambar
bangunan
6. Meterai 6000
7. Past
foto ukuran 4x5 Cm
8. Rekomendasi
Kepala Desa
9. Sket
Lokasi rencam\na bangunan
Masing-masing
rangkap 3 Lembar
Demikian
permohonan ini saya sampaikan semoga mendapat penyelesaian sebagaimana
Mestinya
dan bantuan serta pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat
Saya,
Pemohon
HENS HERVIANTO
Tidak ada komentar:
Posting Komentar