SURAT
PERNYATAAN IZIN DARI ORANG TUA
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama : DANIEL DAEL
2.
Tempat Tanggal
Lahir : Keladan , 10 Februari 1965
3.
Agama : Katolik
4.
Pekerjaan : Petani
5.
Alamat : RT : 07
Dusun : Keladan
Desa : Empirang Ujung
Kecamatan : Balai
Kabupaten : Sanggau
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya
adalah benar-benar orang tua kandung dari anak saya yang bernama :
1.
Nama : WATI
2.
Tempat Tanggal Lahir : Keladan, 02 Agustus 1980
3.
Jenis Kelamin : Perempuan
4.
Agama : Katolik
5.
Pekerjaan :
Petani
6.
Alamat : RT : 07
Dusun : Keladan
Desa : Empirang Ujung
Kecamatan : Balai
Kabupaten : Sanggau
KETERANGAN :
Bahwa saya selaku orang tua dari anak
tersebut diatas tidak berkeberatan atas maksud dan tujuan anak saya untuk menikah
dan sekaligus saya memberikan Izin menikah tersebut.
Demikian Surat pernyataan dari orang tua
ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Empirang Ujung , 15 Juni 2012
|
|
|
|
|
|
|
|
Mengetahui :
|
|
Yang membuat Pernyataan
Orang Tua
DANIEL
DAEL
|
KEPALA DESA EMPIRANG UJUNG
KECAMATAN BALAI
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar